健 康 承 诺 书（参 考）

  本人郑重承诺：

  1、在家坚持不少于14天的不间断隔离       
  是□ 否□
  2、目前本人身体健康，无发烧、咳嗽等症状 
  是□ 否□
  3、共同生活的家人身体健康，无发烧、咳嗽等症状 
  是□ 否□
  4、没有重点疫区（境内外）旅居史、途径史，或有但已满足14天医学观察期，目前无症状
  是□ 否□
  5、没有接触过确诊或疑似病例和重点疫区（境内外）来人，或接触过但已满足14天医学观察期，目前无症状
  是□ 否□

  学生签名：        

      

  所在班级：  

           

  家长签名：1.       2.       3.      

       

  家长电话：1.       2.       3. 

                  

  家庭住址：             

  茅村实验小学          年    月    日